Vamos a hacer un "break" de la biomecánica de la marcha para hablar un poco sobre el hombro:
ANATOMÍA FUNCIONAL DEL HOMBRO
Articulación escapulotorácica:
La escápula es la estructura básica que
aguanta el brazo contra la pared torácica. La escápula forma parte de la
articulación glenohumeralàarticulación del hombro.
La escápula está mecánicamente soportada por
estructuras ligamentosas que se encuentran entre escápula y clavícula.
La clavícula se eleva cuando el brazo es elevado, lo que permite a
la escápula rotar y elevar la fosa glenoidea 30º. No obstante, gracias a la
colocación y forma de la clavícula y a la rotación de la clavícula sobre la
articulación esternoclavicular, la escápula se eleva 60º.
Músculos que actúan en la escápula:
Hay varios músculos que se insertan y
originan en la escápula que están involucrados en todas las funciones de mano y
brazo.
La escápula se mantiene contra la pared
torácica con contracción isométrica. Los principales músculos de soporte son el
trapecio y el serrato anterior, que son también rotadores de la escápula. Los
romboides también hacen esta función.
Mientras la escápula mantiene estáticamente
la extremidad superior, también funciona en acción coordinada con el brazo
cuando realiza sus funciones. Una de sus funciones primarias es colocar la fosa
glenoidea y el acromion en la correcta posición durante todo el movimiento del
húmero. La fosa glenoidea está en la parte superolateral de la escápula, bajo
el acromion y lateral a la apófisis coracoides. La fosa glenoidea es una
depresión en forma de pera, la cual está recubierta por un labrum fibroso que
rodea la fosa. Está orientada hacia arriba y hacia fuera.
Articulación glenohumeral:
La articulación glenohumeral es la
articulación del hombro, así como realiza funciones de brazo-mano-dedos,
requiere movimiento o estabilización de la articulación. También la
articulación escapulotorácica es importante en el movimiento de la extremidad
superior.
La articulación glenohumeral contiene tejidos
necesarios funcionalmente y simultáneamente son los tejidos diana de lesiones y
disfunciones. La articulación comprende el área del acromion y el ligamento
coracobraquial por arriba y la fosa glenoidea medialmente. El tendón de la
porción larga del bíceps pasa por encima de la cabeza humeral pasando por la
corredera bicipital. El manguito de los rotadores, compuesto por supraespinoso,
infraespinoso, subescapular y redondo menor, pasa por encima del húmero y se
inserta en tubérculo mayor. La cápsula sinovial contiene líquido sinovial para
lubricar estos tejidos durante el movimiento.
La fosa glenoidea ejemplifica congruencia,
que juega un rol vital en casi todas las funciones de las articulaciones del
cuerpo.
En el hombro estático con el brazo colgando,
el húmero se disloca hacia abajo, fuera de la fosa glenoidea.
La cápsula glenohumeral es muy delgada y
tiene flexibilidad limitada. No tiene fuerza suficiente para prevenir la
subluxación hacia abajo si no es ayudada por el manguito.
La integridad de la cápsula para estabilizar
la articulación glenohumeral está compuesta por su estructura, que tiene 3 barras
formando ligamentos y un foramen estructural (Weitbrecht); este foramen permite
la dislocación de la cabeza humeral.
La cabeza del húmero, por lo tanto, es
mantenida estable en la fosa glenoidea por la acción del manguito de los
rotadores y la cápsula.
Manguito de los rotadores:
El manguito es la conjunción de los tendones
del supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular que se insertan
en el tubérculo mayor del húmero. En el brazo estático, el músculo
supraespinoso sostiene la cabeza humeral en la fosa glenoidea por contracción
isométrica. El tono del músculo está determinado por el sistema de husos y el
aparato de golgi.
Acción kinética de los músculos de la articulación glenohumeral:
Como el húmero abduce o flexo-extiende, la
cabeza humeral debe deslizarse y rotar en la fosa glenoidea.
El movimiento glenohumeral es una acción
compleja dictada por las estructuras anatómicas de la articulación. Con el
brazo en posición neutra y sin movimiento escapular, son posibles 90º de
abducción antes de que el tubérculo mayor impacte contra el acromion y el
ligamento coracoacromial.
Con el brazo internamente rotado, el
tubérculo mayor impacta después de los 60º de abducción. Con rotación externa,
el tubérculo mayor pasa tras el ligamento coracoacromial y el acromion y es
capaz de abducirse 120º aproximadamente. Esto indica que la abducción y
elevación del brazo por encima de la cabeza requiere rotación externa
simultánea del húmero.
El término “manguito de los rotadores” indica
que el manguito abduce y flexiona el brazo con rotación simultánea, necesaria
para sobrepasar el acromion y el ligamento coracoacromial.
El tendón conjunto que se inserta en el
tubérculo mayor es pobremente irrigado por el sistema vascular, causando una
zona crítica que limita el estrés que el tendón puede soportar.
Hay músculos que rotan el húmero a parte de
los de la escápula: dorsal ancho y los pectorales mayor y menor.
Movimiento de la articulación glenohumeral:
El movimiento de la articulación glenohumeral
es una acción compleja que enfatiza la incongruencia de la articulación. Cuando
el brazo se abduce o flexiona/extiende, la cabeza del húmero se desliza abajo y
adelante o atrás en la fosa glenoidea. Esta es una acción muscular del manguito
de los rotadores y otros músculos como deltoides, dorsal ancho y los pectorales
mayor y menor actuando coordinadamente. Desde los 0º hasta la elevación total
(180º), debe haber abducción y una rotación externa gradual y simultánea para
evitar que el tendón del manguito impacte contra el acromion y el ligamento
coracohumeral, conocido como el “arco doloroso” entre 60 y 120º.
La acción muscular que abduce y eleva el
brazo comprende la acción del manguito y del deltoides. El deltoides, el más
potente, no es abductor inicialmente.
El manguito de los rotadores abduce y
flexiona el brazo mientras hunde la cabeza humeral en la fosa glenoidea.
Ritmo escapulohumeral:
Para poder realizar abducción mayor a 120º,
la escápula debe rotar para evitar la obstrucción por parte del acromion. Esto
ocurre mediante la rotación de la escápula sobre la articulación
escapulotorácica por parte de los músculos que se insertan en la escápula.
Un ritmo se ha designado representando los
grados de rotación escapular contrastados con los grados de rotación
glenohumeral. Una ratio de 2:1 (2º de rotación glenohumeral por cada grado de
rotación escapular) es lo que expresa el ritmo escapulohumeral.
Una rotación de la escápula de 60º implicará que la clavícula rote
45º.
Mecanismo bicipital de acción glenohumeral:
El origen de la porción larga del bíceps es
en la tuberosidad supraglenoidea de la escápula. El tendón abandona la
articulación a través de una salida entre la parte superior de la cápsula y la
cabeza humeral y entra en el surco intertubercular para insertarse en el radio.
Cuando pasa por el surco intertubercular, cruza la cabeza humeral en un ángulo
derecho.
Cuando el brazo se abduce o flexiona, el
tendón actúa como una polea, causando que el húmero se deslice hacia abajo.
Esta fuerza es un vector entre la contracción del bíceps y el peso del brazo.
Cuando el brazo se abduce y rota externamente, el tendón del
bíceps se alinea con la cabeza humeral y actúa como una polea. El tendón del
bíceps ejerce una fuerza hacia abajo, previniendo que el húmero ascienda en la
articulación glenohumeral. La fuerza del bíceps y el peso del brazo constituyen
un vector de fuerza.
Un resumen del ritmo escapulohumeral es
apropiado para incluir las 4 articulaciones del hombro que están involucradas.
La intrincada interconexión de estas articulaciones da lugar a un movimiento
coordinado de la cintura escapular situando la mano en su área funcional.
Durante los primeros 30º de abducción, la
escápula estabiliza la extremidad superior. Una vez se ha alcanzado esta fase,
la escápula y el húmero se mueven en una ratio 2:1 de movimiento, con lo que
por cada 2º de movimiento humeral, hay 1º de movimiento escapular. Finalmente, el
brazo puede alcanzar los 180º de elevación.
Los 60º de rotación escapular en la pared
torácica es permitido por los movimientos combinados de las articulaciones
esternoclavicular y acromioclavicular. Los músculos que activan el ritmo
escapulohumeral son los músculos escapulares y la combinación de manguito de
los rotadores y el deltoides.
Anatomía funcional de los síndromes dolorosos:
Los síndromes dolorosos del manguito de los
rotadores se evidencian por un “arco doloroso”. Hay dolor cuando el tendón
inflamado pasa bajo el acromion y ligamento coracoacromial, causando dolor y
limitación del movimiento. Debido a la limitación del rango de movimiento en la
articulación glenohumeral, el ritmo escapular se altera y la fase escapular se
convierte en la que mueve la cintura escapular sin movimiento glenohumeral,
causando el encogimiento de hombro en abducción.
